Analgesia epidural durante el trabajo del parto

El dolor
asociado con el parto afecta en mayor o menor grado a todas las pacientes y se
asocia con alteraciones bioquímicas y fisiológicas de la madre y el feto que
interactúan interfiriendo con la evolución normal del trabajo de parto. El tema
ha preocupado a anestesiólogos y obstetras desde hace muchos años y en el
intento de mitigarlo se han utilizado diversas técnicas analgésicas.

El dolor
del trabajo de parto produce diversos cambios en los sistemas cardiovascular,
respiratorio y gastrointestinal, así como en el estado ácido–base materno y
fetal. Causa también trastornos psicológicos, físicos y bioquímicos. Produce en
la madre una amplia activación simpática, alcalosis respiratoria y
posteriormente acidosis metabólica por el incremento de la ventilación durante
las contracciones y los períodos de hipoventilación e hipoxemia que acompañan a
la relajación uterina. Aumentan
la presión sistólica y la frecuencia cardíaca así como el gasto cardíaco, el
trabajo ventricular izquierdo y el consumo de oxígeno. La actividad metabólica
aumentada se manifiesta por niveles elevados de lactato y ácidos grasos libres.Disminuyen
la motilidad intestinal y el vaciamiento gástrico y aumentan los niveles de
gastrina.

Se pueden
evitar o disminuir tales cambios y sus efectos con el simple tratamiento
adecuado del dolor. En la elección de una modalidad analgésica para el trabajo
de parto se deben considerar los siguientes aspectos: estado clínico de la
paciente, enfermedades asociadas, características del trabajo de parto,
dilatación cervical, parto inducido o espontáneo, estado fetal, duración de la
analgesia, latencia de la técnica y disponibilidad tecnológica (bomba de
infusión, agujas, catéteres y medicamentos). En la actualidad se dispone de
varias alternativas analgésicas para el control del dolor durante el trabajo de
parto: técnicas intravenosas con narcóticos, técnicas inhalatorias, bloqueos
regionales y técnicas epidurales y espinales. Sin embargo, solo con estas dos
últimas se ha demostrado el control efectivo del dolor, hecho respaldado por la
satisfacción de las pacientes y los resultados de las mediciones de variables
hemodinámicas y respiratorias. Por otra parte, existe evidencia de que estas
técnicas son seguras para la madre, el feto y el recién nacido.

Entre las
ventajas de la analgesia obstétrica epidural se incluyen: alivio del dolor y
disminución de la ansiedad, aumento en un 35% del flujo sanguíneo uterino y del
flujo al espacio intervelloso placentario, disminución de la hiperventilación,
regularización del trabajo de parto, mayor estabilidad hemodinámica y menor
bloqueo motor; además permite reforzar y prolongar el tiempo de bloqueo. Por
otra parte, se ha demostrado que no produce depresión neonatal o trastornos en
la adaptación a la vida extrauterina y que permite a la madre estar despierta y
participar activamente en el trabajo de parto.

La
monitorización fetal posterior a la analgesia epidural puede mostrar una
disminución transitoria en la variabilidad de la frecuencia cardíaca que
posteriormente se recupera. Este hecho se ha correlacionado con estudios de
gases arteriovenosos en la sangre del cordón al nacer, que no han mostrado
evidencia clínica compatible con depresión neonatal y acidosis. En concordancia
con lo anterior, tampoco se han demostrado efectos desfavorables sobre la
puntuación de Apgar o los parámetros de neurocomportamiento en el período
neonatal inmediato. Algunas complicaciones médicas asociadas al embarazo
justifican aún más la utilización de esta alternativa analgésica como son los
casos de hipertensión arterial, parto prematuro, embarazo gemelar, parto en
pelvis y parto vaginal posterior a una cesárea previa.

Como en
todo procedimiento médico, existen riesgos y en algunos casos pueden
presentarse efectos secundarios aunque en su gran mayoría son de fácil control.
Entre los relacionados con la técnica se ha visto que la hipotensión es fácil
de prevenir y de rápido tratamiento y que la depresión respiratoria es muy rara
y se ha asociado con la sobredosificación y con el empleo simultáneo de
narcóticos parenterales. Estos efectos adversos son previsibles y solo
excepcionalmente son graves.

A pesar de
tener una relación riesgo–beneficio favorable, no hay que olvidar que las
técnicas epidurales no son inocuas. Por otra parte, entre las complicaciones
derivadas del uso de la analgesia epidural se encuentran las siguientes:
inyección intravascular del anestésico local, punción dural no intencional,
dolor lumbar, prurito, náuseas y vómitos, retención urinaria, bloqueo motor
extenso, bloqueo muy prolongado, migración o rotura del catéter epidural,
parestesias, canalización de una vena epidural durante el procedimiento,
cefalea pospunción dural, hematoma epidural, subdural o subaracnoideo, absceso
epidural, síndrome de la arteria espinal, aracnoiditis adhesiva, síndrome de la
cola de caballo, meningitis aséptica o séptica y neumoencéfalo. El fallo de la
analgesia epidural también se considera como una complicación.